様式第１号（第8条関係）
三木町長殿
（実施施設の長）殿
年　　　月　　　日
病児・病後児保育事業利用申込書
病児・病後児保育事業を利用したいので、次のとおり申し込みます。
利用施設	病児・病後児保育室　「まつばら」	
住　所		保護者氏名	　　　　　　　　　　　　　　㊞	
		携帯番号		
	（男・女）	生年月日	年　　月　　日生（　　歳）	体重
kg	
利用日及び時間	年　　月　　日
時　　分～　　時　　分	児童を看護できない理由	１　勤務の都合
２　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
通所（通園・通学）中の保育所
（幼稚園・小学校）名		
緊　急
連絡先		氏     名	電 話 番 号	続柄	
	１				
	２				
	３				
お迎え予定時刻　　　　　時　　　　分頃	お迎え予定
保護者氏名	　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）	
●家庭での様子　　（当てはまる□にチェックを入れてください。）
	昨夜の様子	今朝の様子	
体温（℃）	□～37　□37～38　□38～39　□39～40	□～37　□37～38　□38～39　□39～40	
乳幼児	□ミルク　　　　　ｍｌ
□離乳食前期　□中期　□後期	□ミルク　　　　　ｍｌ
□離乳食前期　□中期　□後期	
食事量	□普通　□やや少　□少　□水分のみ	□普通　□やや少　□少　□水分のみ	
水分量	□まずまず摂取　□少量のみ	□まずまず摂取　□少量のみ	
薬	解熱剤　□未使用　□使用（最後　 時頃）	解熱剤　□未使用　□使用（最後　 時頃）	
症　状	□発熱　□セキ　□鼻汁　□喘鳴　□腹痛　□嘔吐　□下痢　□咽頭通　□頭痛
□不機嫌　□不活発　□その他（具体的に→　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
アレルギー	□無　□有（何に→　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
既往症	□突発性湿疹　□麻疹（はしか）　□風疹　□水痘（水ぼうそう）　□アトピー性皮膚炎
□熱性けいれん　□マイコプラズマ肺炎　□喘息　□てんかん　□手足口病　□りんご病
□プール病　□流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
●医師の指示欄（かかりつけの医療機関　　　　　　　　　　　）
病　名
症　状	□保育可　□保育不可　	保育室　□１　□２　□３　□４	
		安静度　□安静　□静かな遊び	
指　示	・持参の薬（□朝　□昼　□不要）　・水分　□少しずつ　□欲しがるだけ
コメント	
昼　食	・□普通食　・□除去食（□卵　□小麦　□そば　□牛乳　□その他（　　　　　　　　　）
・□ミルク（　　　　　　ｍｌ）
・牛乳　□与えてよい。　□与えてはならない。	
●病院確認欄
町負担額	半額　　　・　　　全額